Управление диабетом детей и подростков
(руководство для обучающих управлению диабетом)

ОБУЧАЮЩЕЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ДЕТЕЙ И ИХ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ,
КЛИНИКА УНИВЕРСИТЕТА ГЛОСТРУП ДАНИЯ, 1999

Бирте С. Ольсен, консультант-педиатр;
Хенрик Мортенсен, главный врач, старший детский эндокринолог;
Медицинские сестры по диабету Лене Повлсен и Кристен Дюрлов

[ ]

ДИАБЕТ И СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Дети с диабетом болеют не чаще, чем остальные, но болезнь влияет на контроль диабета. Влияния сопутствующего заболевания на сахар крови могут быть непредсказуемыми. Потребность в инсулине часто возрастает, особенно если у ребенка высокая температура. В действительности, возрастание потребности в инсулине во время болезни может быть настолько выражено, что проблемы с высоким сахаром крови и ацетоном появляются очень быстро.

Исследование сахара крови

Исследуйте сахар крови каждые 2-3 часа. Если уровнь сахара крови превышает 15 ммоль/л, должно быть введено дополнительное количество инсулина короткого действия для предотвращения образования ацетона.

Исследование ацетона в моче

Часто исследуйте мочу на ацетон, когда у Вашего ребенка температура. Ацетон, возникший вследствие высокого уровня сахара крови и высокой температуры, опасен.

Необходимо начать лечение введением дополнительных малых доз инсулина короткого действия каждые 2-4 часа. Это дополнительное введение инсулина должно быть продолжено до тех пор, пока определяется ацетон в моче. Ацетон может быть причиной развития таких симптомов, как боль в животе, тошнота и рвота. Если уровень ацетона достигает высоких значений,, это может приводить к опасному состоянию, называемому кетоацидозом. Кетоацидоз может привести к потере сознания и смерти.

Иногда низкий уровень сахара крови может привести к образованию ацетона. Этот "голодный ацетон" может образовываться, когда у ребенка рвота или просто плохой аппетит и он не может есть. В этом случае ацетон не приводит к кетоацидозу. Лечением "голодного ацетона" является сахар или еда, но не дополнительное количество инсулина.

Инсулин

Никогда не забывайте вводить Вашему ребенку инсулин. Может возникнуть необходимость изменить тип или дозу инсулина. Если у ребенка высокая температура, ему может потребоваться больше инсулина. Если у ребенка рвота, ему может потребоваться меньше инсулина. В любом случае, помните, что Ваш ребенок всегда нуждается в инсулине.

Еда и напитки

Влияние болезни на сахар крови может быть непредсказуемым. Иногда, даже если у ребенка плохой аппетит во время болезни, уровень сахара крови остается нормальным или очень высоким. Давайте ребенку небольшое количество сока, фрукты или молочные продукты с постоянными интервалами и исследуйте сахар крови каждые 2-3 часа. Уровень сахара должен удерживаться между 5 и 10 ммоль/л.

Если вводятся дополнительные дозы инсулина короткого действия для лечения ацетона, уровень сахара крови ребенка должен по-прежнему поддерживаться с помощью небольших количеств еды или напитка, такого как сок.

Если у ребенка рвота, очень важно давать маленькими глотками сок и сладкий лимонад. Можно дать небольшое количество конфет (леденцов). Если у ребенка продолжается рвота и уровень сахара крови продолжает падать, проконсультируйтесь с доктором. В некоторых случаях может потребоваться госпитализация в клинику.

Особые проблемы

Когда уровень сахара крови высокий, риск инфицирования ран и порезов увеличивается и процессы заживления замедляются.

Заключение

Никогда не стесняйтесь обращаться к специалистам по диабету за помощью, особенно если больны очень маленькие дети, когда рвота приводит к очень низкому сахару крови или в моче присутствует ацетон. Врач определит, нуждается ли ребенок в специальном лечении.

Помните, что лечение диабета является только частью заботы о больном ребенке. Сопутствующее заболевание может потребовать лечения, например антибиотиками, или другую медицинскую помощь. Обратите внимание на общее состояние ребенка и симтомы заболевания. Никогда не сомневайтесь - обращаться ли за помощью к врачу Вашего ребенка или к медицинской сестре.

ДИАБЕТ И СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ У ПОДРОСТКОВ

Сопутствующее заболевание, особенно протекающее с высокой температурой, может быстро повлиять на сахар крови и привести к кетоацидозу. Это опасное состояние, лечением которого тебе необходимо заняться немедленно, несмотря на то, что ты болен. Не забывай измерять температуру, сахар крови и исследовать мочу на ацетон как минимум каждые 2-3 часа, когда ты болен.

• Когда у тебя высокая температура и сахар крови выше 15 ммоль/л, сделай 2-4 единицы инсулина короткого действия дополнительно к твоей обычной дозе с целью предотвращения образования ацетона
• Когда у тебя высокий сахар в крови и ацетон в моче, ты должен продолжать введение малых доз инсулина короткого действия каждые 2-4 часа, пока не исчезнет ацетон и сахар крови не снизится ниже 10 ммоль/л. Ты также не должен забывать пить много жидкости: небольшое количество сладкой жидкости, например сока, через равные интервалы, чтобы поддерживать уровень сахара крови, а также большое количество воды или напитков без сахара
• Когда у тебя рвота и низкий сахар крови, очень важно, чтобы ты ел или пил что-то сладкое. Попробуй съесть сахар, пососать кусочек твердой карамели или выпить маленькими глотками сладкую жидкость
• Когда у тебя низкий сахар крови в результате рвоты, некоторое количество ацетона может появиться в моче. Это называется "голодный ацетон". Этот ацетон не опасен. Он исчезает, когда ты начинаешь есть, но не от введения инсулина. Обычно необходимо вводить меньше инсулина, когда у тебя рвота
• Никогда не прекращай вводить инсулин. Тебе необходимо отрегулировать дозу инсулина или вводить другой тип инсулина, когда ты болен. Если у тебя высокая температура, тебе требуется инсулина больше, чем обычно. Даже если у тебя плохой аппетит, сахар крови может быть нормальным или высоким. Тебе всегда нужно вводить инсулин

Ты всегда можешь обратиться в клинику за помощью. Обязательно обратись в клинику, если у тебя рвота или резкая боль в животе. Помни, что контроль за диабетом является только частью лечения сопутствующего заболевания. Тебе может понадобиться посетить врача для назначения лечения, например антибиотиками или другими средствами. Специалисты по диабету всегда готовы тебе помочь.

КОГДА ВЫЗЫВАТЬ "СКОРУЮ ПОМОЩЬ"

Вы должны вызвать "скорую помощь" ребенку, если:

• Вы ощущаете тревогу, наблюдая за ребенком дома
• у Вашего ребенка продолжается рвота, особенно если у него/нее рвотные массы зеленоватого цвета
• Ваш ребенок вялый или ведет себя неестественно
• у Вашего ребенка тяжелое и частое дыхание
• у Вашего ребенка резкая боль в животе
• у Вашего ребенка высокий сахар крови и определяется ацетон в моче, несмотря на несколько инъекций инсулина короткого действия

В некоторых случаях Ваш ребенок должен быть отправлен в больницу. Госпитализация должна быть осуществлена в детское отделение под наблюдение врачей и сестер, имеющих опыт работы с диабетом у детей.

СХЕМА ПРИ ВЫСОКОМ САХАРЕ КРОВИ И КЕТОАЦИДОЗЕ

Тип инсулина в настоящее время:
Причина декомпенсации: Повышенная температура со вчерашнего вечера, сниженный аппетит, пьет хорошо.

Имя: Мальчик, 10 лет, болен диабетом в течение 3 лет

Время	Сахар крови	Кетоновые тела (ацетон)	Температура	Доза инсулина	Примечание
7.00	18.7	+++	39.7°C	Базовая доза + 4 Ед. Actrapid	Слаб, но хорошо контактирует. Не забывайте давать достаточное количество жидкости, предпочтительно пить маленькими глотками сок/лимонад
9.00	17.1	+++		4 Ед. Actrapid
11.00	14.7	++	39.0°C	4 Ед. Actrapid	Посещение врача: вирус (простуда)
13.00	10.5	++		4 Ед. Actrapid	Немного лимонада для поддержания сахара крови
15.00	9.3	+		4 Ед. Actrapid	+ сладкий лимонад
17.00	13.8	-	38.8°C	Базовая доза + 4 Ед. Actrapid	Поддерживать уровень сахара крови ниже 10 ммоль/л для предупреждения образования нового ацетона
19.00	11.6	-		4 Ед. Actrapid
21.00	9.8	-
23.00	8.9	-	38.5°C
3.00	9.5
7.00	15.4	++	38.2°C	Базовая доза + 4 Ед. Actrapid	Чувствует себя лучше. Не забывайте давать достаточное количество жидкости
9.00	11.3	+		4 Ед. Actrapid
11.00	8.9	(+)		4 Ед. Actrapid	+ сладкий лимонад
13.00	11.1	-		4 Ед. Actrapid	Поддерживать сахар крови ниже 10 ммоль/л
15.00	7.9	-
17.00	8.1	-	38.4°C	Базовая доза
19.00	10.1	-
21.00	9.8	-

СХЕМА ПРИ НИЗКОМ САХАРЕ КРОВИ И РВОТЕ/ДИАРЕЕ

Тип инсулина:
Причина декомпенсации: Рвота и диарея. Температуры нет.

Имя: Девочка, 7 лет, больна диабетом в течение 3 лет

Время	Сахар крови	Кетоновые тела (ацетон)	Температура	Доза инсулина	Примечание
8.00	8.0	++	36.7°C	1/2 базовой дозы + 2 Ед. Actrapid	Усталая, но контактирует Сок/лимонад частыми глотками
10.00	6.9	++			Сок/лимонад глотками. Проверьте не обезвожен ли ребенок
12.00	5.0	(+)	37.0°C		Сок/лимонад глотками
14.00	9.8	+		2 Ед. Actrapid
16.00	5.1	-	37.3°C
18.00	6.2		-	1/2 базовой дозы	Не заставляйте есть. Поддерживайте уровень сахара крови
20.00	7.3	-
22.00	9.7	-	37.8°C
14.00	9.0
8.00	7.0	++	37.1°C	Базовая доза	Рвота прошлой ночью, но общее состояние лучше. Не заставляйте есть. Сок/лимонад глотками
10.00	4.9	(+)
24.00	3.2	(+)			Поддерживайте уровень сахара крови на уровне 5-10 ммоль/л с помощью сока
3.00	6.5	-
18.00	8.4	-	37.4°C
21.00	10.2	-
24.00	9.8	-		Базовая доза

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Во время болезни с высокой температурой ребенок обычно:

• нуждается в большем количестве инсулина
• имеет повышенные значения сахара крови
• имеет риск развития кетоза/кетоацидоза

Во время болезни с гастро-интестинальными симптомами, но без температуры, ребенок обычно:

• имеет низкие показатели сахара крови в результате плохого аппетита и рвоты
• у него может развиться "голодный кетоз"
• имеет риск развития симптоматической гипогликемии

Начните с собственного опыта пациента и членов его семьи

• Были ли у ребенка заболевания с высокой температурой?
• Влияло ли заболевание на сахар крови?
• Развивался ли у ребенка кетоз?
• Как проводилось лечение в этой ситуации?

Объясните основы

• Объясните, почему повышается потребность в инсулине, когда повышается температура
• Объясните, почему заболевание с высокой температурой может легко привести к развитию кетоза
• Объясните, что потребность в инсулине может снизиться на фоне заболевания, протекающего без повышения температуры, но со рвотой и плохим аппетитом. Укажите, что эта ситуация также может привести к развитию кетоза
• Подчеркните, что влияние болезни на сахар крови и ацетон может быть непредсказуемым и опасным
• Подчеркните, что требуется частое измерение сахара крови и исследование мочи на ацетон с корректировкой дозы инсулина при необходимости
• Напомните родителям, чтобы они были внимательны к общему самочувствию ребенка. Температура, боль, плохой аппетит и другие симптомы могут быть результатом болезни, которая требует отдельного от диабета медикаментозного лечения

Симптомы

• Объясните, как сахар крови повышается при высокой температуре, даже если аппетит ребенка значительно ниже обычного
• Повторите симптомы гипергликемии и кетоацидоза

Объясните план лечения

• Подчеркните, что инсулин необходимо вводить во время болезни, даже если аппетит ребенка хуже обычного
• Укажите на необходимость частого исследования сахара крови и исследования мочи на ацетон
• Подчеркните важность введения дополнительного количества инсулина короткого действия до тех пор, пока сахар крови не снизится ниже 10 ммоль/л, а реакция мочи на ацетон станет отрицательной
• Объясните, что ребенок должен выпивать достаточное количество жидкости во время болезни
• Опишите, какие меры нужно принять, если у ребенка появляется рвота, и объясните значение "голодного ацетона". Родители должны снизить дозу инсулина и лечить "голодный ацетон" сладким питьем. В некоторых случаях может понадобиться помощь врача для внутривенного введения глюкозы
• Подробно опишите ситуации, которые требуют обследования у врача и возможной госпитализации

Меры предосторожности

• Подчеркните, что комбинация высокой температуры, высокого сахара крови и ацетона в моче опасна
• Рекомендуйте диапазон уровня сахара крови между 5 и 10 ммоль/л, если поднимается температура
• Укажите на необходимость консультации врача, когда ребенок болен и требуется лечение антибиотиками или другое медицинское вмешательство
• Объясните, что кетоацидоз - неотложная ситуация, которая требует помощи специалистов по диабету
• Необходимы осторожное применение инсулина короткого действия и достаточное количество жидкости

Заключение

• Важно основательно обучить ребенка с диабетом и его родителей контролю за диабетом во время болезни. Повторяйте это обучение настолько часто, насколько это необходимо
• Всегда настоятельно просите родителей ребенка с диабетом (или подростка с диабетом) обращаться за помощью к специалистам по диабету, если возникают вопросы, как контролировать диабет во время сопутствующего заболевания. Подчеркните это специально для родителей маленьких детей