Управление диабетом детей и подростков
(руководство для обучающих управлению диабетом)

ОБУЧАЮЩЕЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ДЕТЕЙ И ИХ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ,
КЛИНИКА УНИВЕРСИТЕТА ГЛОСТРУП ДАНИЯ, 1999

Бирте С. Ольсен, консультант-педиатр;
Хенрик Мортенсен, главный врач, старший детский эндокринолог;
Медицинские сестры по диабету Лене Повлсен и Кристен Дюрлов

[ ]

ХОРОШИЙ КОНТРОЛЬ ДИАБЕТА

ДИАБЕТ И ХОРОШИЙ КОНТРОЛЬ САХАРА КРОВИ

Сегодня молодые люди с диабетом имеют все шансы на долгую и приносящую удовлетворение жизнь без серьезных осложнений диабета, при условии что они активно участвуют в его лечении. Регулярно оценивая физическое и умственное развитие, контролируя уровень сахара крови и HbA1c, дети и подростки могут иметь нормальное детство и образование.

HbA1c

HbA1c - это анализ крови, который отражает средние показатели сахара крови за последние 4-6 недель. Низкий уровень HbA1c свидетельтвует о том, что сахар крови постоянно хорошо контролировался. Постоянно хорошо контролируемый сахар крови предотвращает развитие поздних осложнений со стороны глаз, почек и нервов. HbA1c должен исследоваться, по крайней мере, 4 раза в год. Желательным результатом является уровень ниже 8,5% без эпизодов низкого сахара крови. Часто необходимо устанавливать индивидуальные допустимые значения сахара крови, особенно для самых маленьких детей и подростков, вступивших в пубертат.

Исследование сахара крови

Сахар крови должен исследоваться 2-4 раза в день. Одно определение обязательно должно проводиться перед сном, чтобы избежать низкого сахара крови в течение ночи. Сахар крови должен исследоваться чаще в непривычных ситуациях, таких как сопутствующие заболевания, праздники, спортивные соревнования. Необходимо записывать значения сахара крови. Запись предоставляет возможность оценки контроля сахара крови и является основанием для коррекции доз инсулина.

Уровни сахара крови должны колебаться в пределах от 5 до 15 ммоль/л. Поправки на индивидуальные различия могут быть сделаны специалистами по диабету.

Инсулин

Многие люди с диабетом делают инъекции инсулина от двух до четырех раз в день. Чтобы достичь лучших результатов, важно разработать план лечения, наиболее подходящий для данного пациента. Все люди с диабетом должны научиться регулировать дозы инсулина соответственно текущим показателям сахара крови. Они также должны знать, как регулировать дозы инсулина, чтобы справляться со специальными ситуациями, такими как дни рождения, перекусы "fast food", употребление алкоголя и занятия спортом.

Обучение и контрольные визиты в клинику

Обучение и контрольные визиты в диабетологическую клинику являются основой хорошего контроля сахара крови. Очень важно, чтобы люди с диабетом делали все возможное для поддержания сахара крови на хорошем уровне. Поддержка окружающими людьми ребенка с диабетом является необходимой.

В дополнение к хорошему контролю диабета в домашних условиях, человек с диабетом участвует в лечении своего заболевания:

• выполняя все указания врачей
• будучи честным со специалистом по диабету
• задавая вопросы и спрашивая совета, когда нужно
• извлекая пользу из обучающих материалов, таких как курсы, книги и плакаты

Контрольные визиты в диабетологическую клинику должны включать исследование HbA1c, роста, веса и общего самочувствия. Когда ребенку исполнится 9, а затем в 12 лет должны быть проведены обследования глаз, почек (анализ мочи на микроальбуминурию) и исследование чувствительности в пальцах и стопах (способность чувствовать вибрацию). После 12 лет эти исследования должны проводиться каждый год с целью зафиксировать ранние признаки поздних осложнений.

ДИАБЕТ И ХОРОШИЙ КОНТРОЛЬ САХАРА КРОВИ У ПОДРОСТКОВ

Современные подростки с диабетом имеют все шансы жить полноценной и приносящей удовлетворение жизнью, при условии что они активно участвуют в лечении диабета.

Как ты можешь помочь себе?

• Измеряй сахар крови несколько раз в день и всегда перед сном
• Измеряй сахар крови в любой непривычной ситуации, такой как праздники, спортивные занятия и еда вне дома
• Реагируй соответственно на результаты сахара крови. Если они часто очень низкие или очень высокие, отрегулируй суточную дозу инсулина. Специалисты по диабету помогут, если необходимо, даже между визитами в клинику. Необходимость регулировки дозы инсулина не может ждать до следующего визита в клинику
• Если сахар крови высокий или ты ожидаешь его повышения, действуй! Съешь меньше, позанимайся больше физически или подколи дополнительно инсулин короткого действия. Будь осторожен при выборе именно подколки дополнительного количества инсулина - это может привести к прибавке веса

Как может помочь диабетологическая команда?

• Команда специалистов по диабету может дать совет, помочь. Специалисты смогут сделать это лучше, когда ты честен и рассказываешь им о своих проблемах
• Диабетологическая команда будет следить за твоим НbА1с с целью контроля за средним уровнем сахара крови за последние 4-6 недель. Низкие уровни HbA1c необходимы для предотвращении поздних осложнений

Ежегодные обследования проходи каждый год ближе к твоему дню рождения:

• Глаза: офтальмолог или осматривает, или фотографирует глазное дно. Если имеются какие-либо признаки осложнения, должны быть улучшены показатели сахара крови и назначены регулярные обследования глаз
• Почки: проверяются на предмет пропускают ли они белок альбумин в мочу. Если они пропускают, очень важно улучшить контроль за сахаром крови и регулярно измерять артериальное давление
• Нервы: будет проверена твоя способность чувствовать вибрацию в пальцах рук и нoг. Если чувствительность снижена, должен быть улучшен контроль за сахаром крови

СКРИНИНГ ОСЛОЖНЕНИЙ (ГЛАЗА, ПОЧКИ И НЕРВЫ)

Эти обследования проводятся, когда ребенку исполняется 9 и 12 лет. После 12 лет они должны проводиться ежегодно.

Исследование мочи на белок (микроальбуминурия)

Со временем диабет может повреждать почки. Когда сахар крови и артериальное давление хорошо контролируются, риск развития диабетического заболевания почек (нефропатии) очень мал. На ранних стадиях заболевания почек небольшое количество альбумина проникает в мочу. Это называется микроальбуминурией. Если альбуминурия будет диагностирована рано, она может быть излечена улучшением контроля сахара крови. Иногда назначается другое лечение.

Если просачивание белка в мочу превосходит 20 мкг/мин, контроль сахара крови, оцениваемый с помощью HbA1c, должен быть улучшен в последующие 6 месяцев. Если это не помогает, для предотвращения дальнейшего заболевания почек назначаются медикаменты, снижающие артериальное давление. Артериальное давление должно измеряться регулярно и удерживаться в нормальных пределах.

Исследование микроальбуминурии требует сбора мочи. Исследования производятся лаборантами. Моча собирается за две ночи. Порция каждой ночной мочи отправляется в лабораторию с указанием времени сбора и общего количества собранной мочи.

Обследование глаз

После нескольких лет диабета достаточно часто отмечается диабетическое поражение глаз (ретинопатия). Ранние изменения на глазном дне (на сетчатке) бессимптомны, и зрение не ухудшается до тех пор, пока не становится поздно начинать лечение. Поэтому важно проводить ежегодные обследования начиная с пубертатного возраста. Рано начатое лечение может предотвратить прогрессирование ухудшения зрения.

Основным лечением диабетической ретинопатии на ранних стадиях является хороший контроль сахара крови, оцененный с помощью HbA1c. Если изменения глаз представляют угрозу зрению, необходимо начинать лечение лазером.

Обследование глаз начинается с обычного осмотра глаз. Затем используются глазные капли, чтобы расширить и зафиксировать зрачок. Через 30 минут доктор использует специальные инструменты, чтобы осмотреть через зрачок глазное дно. Доктор может еще сделать фотографию сетчатки.

Исследование вибрационной чувствительности

Диабетическое заболевание нервов (нейропатия) распространено у взрослых, имеющих диабет в течение нескольких лет. Это осложнение редко встречается у детей и подростков, однако ранние изменения иногда обнаруживаются в этой возрастной группе. Когда диабетическая нейропатия выявляется своевременно и ее рано начинают лечить, дальнейшее ее развитие может быть предотвращено. Основным лечением раннего диабетического поражения нервов является улучшение контроля сахара крови оцененного с помощью измерения HbA1c.

Исследование вибрационной чувствительности не приносит неудобств. Приспособление для исследования приклепляется к указательному пальцу руки и большому пальцу ноги. Доктор просит ребенка сказать ему, когда он или она начинает чувствовать вибрацию. Время, когда ребенок начинает чувствовать вибрацию, измеряется в "вольтах" и должно быть ниже определенного уровня, соответствующего возрасту ребенка.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Люди с диабетом имеют все шансы на долгую и счастливую жизнь, если они:

• активно участвуют в своем лечении, изучая все, что могут, о диабете
• исследуют у себя сахар крови и соответственно регулируют дозу инсулина
• извлекают пользу из доступных обучающих программ для того, чтобы научиться хорошо управлять гликемией
• ежегодно обследуются для выявления возможных осложнений со стороны глаз, почек, нервов и сосудов

Начните с собственного опыта пациента и его семьи

• Выясните, что пациенты и члены семьи понимают под "хорошо компенсированным диабетом"
• Выясните знания пациентов и членов их семей о поздних осложнениях

Объясните основное

• Объясните, как высокий уровень сахара крови влияет на развитие поздних осложнений
• Подчеркните важность поддержания сахара крови в нормальных пределах, насколько это возможно, не увеличивая риск развития тяжелых гипогликемий
• Подчеркните важность ежегодных обследований, так как ранние проявления поздних осложнений, как правило, бессимптомны и своевременное их лечение просто необходимо

Объясните план лечения

• Подчеркните необходимость поддержки со стороны семьи и друзей
• Укажите на важность исследования сахара крови в течение дня с целью коррекции доз инсулина на регулярной основе
• Определите допустимые уровни сахара крови
• Повторите принципы изменения доз инсулина
• Объясните HbA1c: определение, интерпретацию результатов, допустимые значения
• Тактично проинформируйте детей и подростков о поздних осложнениях, адаптируя темпы обучения к индивидуальным потребностям
• Подчеркните возможность жить нормальной жизнью при условии, что сахар крови будет поддерживаться в допустимых пределах
• Объясните каждый медицинский тест, применяемый на первом ежегодном скрининге, включая детали анализа результатов
• Поощряйте продолжение обучения вместе со специалистами по диабету
• Рекомендуйте использование книг, Интернета, обучающих материалов и курсов для получения дополнительной информации по диабету

Меры предосторожности

• Выберите форму лечения, наиболее подходящую для данного пациента
• Учитывайте возраст ребенка, психическое развитие, уровень мотивации и общие семейные возможности при планировании лечения
• Имейте в виду, что некоторые подростки могут плохо справляться с диабетом во время пубертата. Упрощайте информацию, старайтесь скорее поддерживать, чем критиковать, и вовлекайте в это и родителей
• Четко объясните особые правила, которых следует придерживаться в регулировании сахара крови у очень маленьких детей

Заключение

• Подчеркивая хорошие прогнозы, дайте отчетливо понять, что пациент несет ответственность за активное участие в контроле диабета
• Обязательно сделайте так, чтобы родители самых маленьких детей осознали риск развития гипогликемии, если контроль диабета очень жесткий