Управление диабетом детей и подростков
(руководство для обучающих управлению диабетом)

ОБУЧАЮЩЕЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ДЕТЕЙ И ИХ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ,
КЛИНИКА УНИВЕРСИТЕТА ГЛОСТРУП ДАНИЯ, 1999

Бирте С. Ольсен, консультант-педиатр;
Хенрик Мортенсен, главный врач, старший детский эндокринолог;
Медицинские сестры по диабету Лене Повлсен и Кристен Дюрлов

[ ]

ИНСУЛИН И ИНЪЕКЦИИ

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИНСУЛИНЕ

Недостаточная доза инсулина может привести к:

• плохим показателям гликемии (высокий уровень HbA1c)
• отставанию в физическом развитии (росте и весе)
• задержке пубертата
• низкому качеству жизни

По этим причинам пациенты с I типом сахарного диабета нуждаются в достаточных дозах инсулина, начиная с самого начала лечения и на протяжении всей жизни.

Инсулин бывает различных типов и комбинаций:

Инсулин короткого действия (Актрапид®)

• применяется отдельно или в комбинации с другими типами инсулина
• действует от 0,5 до 8 часов после инъекции
• максимум действия - через 1-3 часа после инъекции
• вводится в подкожножировую клетчатку живота под углом 45°

Инсулин продленного действия (Протафан®)

• в основном применяется в комбинации с другими типами инсулина
• действует от 1,5 до 24 часов после инъекции
• наиболее эффективен через 4-12 часов после инъекции

Готовые смеси инсулинов (Микстард® - фиксированные комбинации инсулина короткого и продленного действия)

• в основном применяются отдельно или в комбинации с другими типами инсулина в 2-3 инъекции в сутки
• доступны смеси 10/90; 20/80; 30/70; 40/60; 50/50. Микстард® 20/80, например, содержит 20% инсулина Актрапид® и 80% инсулина Протафан®
• разница в действии зависит от типа смеси. Чем больше инсулина Актрапид® в смешанном препарате Микстард®, тем быстрее развивается эффект

Инсулин продленного действия и готовые смеси инсулинов вводятся в подкожножировую клетчатку бедра под углом 45°. Для обеспечения однородности смеси инсулинов флаконы нужно аккуратно перевернуть вверх и вниз как минимум 10 раз перед инъекцией. Смену игл необходимо производить перед каждой инъекцией.

Потребность в инсулине зависит от пола, возраста, веса и длительности диабета.

• До и после пубертата суточная потребность в инсулине составляет 0.6-1.0 единица на килограмм массы тела
• Во время пубертата потребность в инсулине составляет 1.0-2.0 единицы на килограмм массы тела. Девочки могут иметь большую потребность в инсулине, чем мальчики

Запомните

• Всасывание инсулина, особенно инсулина продленного действия, может сильно варьировать день ото дня
• Никогда не меняйте дозу инсулина без достаточных на то оснований. Основанием должны являться высокие/низкие значения сахара крови в течение как минимум 3-5 обычных дней. Не подбирайте суточную дозу инсулина во время дней рождения, периодов особенно тяжелой физической нагрузки или других необычных ситуаций
• Никогда не меняйте дозу инсулина более чем на 2-6 единиц одномоментно. Точная величина изменения будет зависеть от конкретного ребенка, от обычной суточной дозы инсулина и количества инъекций в день
• Не меняйте дозу утреннего и вечернего инсулина одновременно
• Проверьте у ребенка сахар крови в середине ночи, если доза вечернего инсулина была увеличена
• Всегда подождите 3-5 дней, чтобы оценить результат изменения дозы
• Уплотнения в местах инъекций могут быть причиной плохой компенсации

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИНСУЛИНЕ ДЛЯ ДЕТЕЙ ОТ 0 ДО 5 ЛЕТ

Инсулин бывает различных типов и комбинаций:

Инсулин короткого действия (Актрапид®)

• применяется отдельно или в комбинации с другими типами инсулина
• действует от 0,5 до 8 часов после инъекции
• наиболее активен через 1-3 часа после инъекции
• вводится в подкожножировую клетчатку живота под углом 45°

Инсулин продленного действия (Протофан®)

• в основном применяется в комбинации с другими типами инсулина
• действует от 1,5 до 24 часов после инъекции
• максимум действия - через 4-12 часов после инъекции

Готовые смеси инсулинов (Микстард® - фиксированные комбинации инсулина короткого и продленного действия)

• в основном применяются отдельно или в комбинации с другими типами инсулина в 2-3 инъекции в сутки
• доступны смеси 10/90; 20/80; 30/70; 40/60; 50/50. Микстард® 20/80, например, содержит 20% инсулина Актрапид® и 80% инсулина Протафан®
• разница в действии зависит от типа смеси: чем больше инсулина Актрапид® в препарате Микстард®, тем быстрее эффект

Инсулин продленного дйствия и готовые смеси инсулинов вводятся в подкожножировую клетчатку бедра под углом 45°. Для обеспечения однородности смеси инсулинов флаконы нужно аккуратно перевернуть вверх и вниз как минимум 10 раз перед инъекцией. Смену игл необходимо производить перед каждой инъекцией.

Маленькие дети очень чувствительны к инсулину. Их аппетит и уровень физической активности значительно варьируют. В связи с этим велик риск низкого уровня сахара. Очень важно не быть слишком строгими в контроле за диабетом. Маленькие дети нуждаются приблизительно в 0.7-0.9 единицы инсулина на килограмм массы тела в сутки.

Готовая смесь инсулинов (Микстард®) очень часто применяется у детей этого возраста, чтобы избежать частых инъекций. Возможно, придется менять различные готовые смеси инсулинов для подбора необходимого количества инсулина короткого и продленного действия. Утренняя доза инсулина всегда превышает, по крайней мере в два раза, вечернюю дозу. Вечерняя доза должна делаться с осторожностью. Нужно регулярно измерять сахар крови вечером, особенно если доза инсулина была изменена. Если аппетит ребенка непредсказуем, то можно вводить дозу инсулина после еды. Доза должна изменяться соответственно аппетиту.

Всасываемость инсулина, особенно продленного действия, может варьировать день ото дня. Не меняйте дозу до тех пор, пока основание для этого не станет очевидным. Высокий/низкий уровень сахара крови должен быть постоянным в течение 3-5 дней. Места инъекций должны быть осмотрены на предмет уплотнений, так как это может изменить всасываемость инсулина.

Очень важно менять дозу инсулина постепенно, не более чем на 1-2 единицы одномоментно, для того, чтобы предотвратить низкий уровень сахара крови. После изменения дозы обязательно подождите от 3 до 5 дней прежде, чем оценивать результаты. Желательно корректировать отдельно либо дозу, либо тип инсулина. Если один показатель сахара крови в течение дня очень высокий или очень низкий, легче поменять режим приема легкоусвояемых углеводов, чем менять дозу инсулина.

РЕЖИМЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Инсулинотерапия должна проводиться в наиболее простом режиме, позволяющем поддерживать хорошую компенсацию диабета, подтвержденную с помощью HbA1c. Увеличение количества инъекций в течение дня может и не улучшить показатели уровня HbA1c. Необходимо проконсультироваться с диабетологической командой перед каким-либо изменением режима инсулинотерапии.

Введение инсулина один раз в день

Используйте инсулин продленного действия или смесь короткого и продленного инсулина утром. Этот режим используется только в течение периода ремиссии ("медовый месяц").

Введение инсулина два раза в день

Этот режим включает использование смеси короткого и продленного инсулина перед завтраком и ужином. Он часто используется у детей после периода ремиссии и перед пубертатом. Преимуществами являются малое количество инъекций в течение дня и отсутствие инъекций во время пребывания в школе. Недостатком является то, что могут потребоваться перекусы для предотвращения гипогликемии и иногда могут быть необходимы инъекции инсулина короткого действия в течение дня.

Другим недостатком этой модели является тенденция к развитию гипогликемии ночью, обычно между 1 и 3 часами ночи. Если сахар крови часто бывает низким ночью, но нормальным или высоким утром, может быть полезным перейти с 2 на 3 инъекции в день. В этом случае инсулин продленного действия должен вводиться перед сном в 22-23 часа.

Введение инсулина три раза в день

Этот режим часто используется во время пубертата. Он требует:

• смеси инсулинов короткого и продленного действия перед завтраком
• инсулина короткого действия перед ужином
• инсулина продленного действия перед сном в 22-23 часа

Преимуществом введения инсулина 3 раза в день является то, что он позволяет легче подбирать дозу инсулина, с учетом физической нагрузки и диеты. Он также снижает риск гипогликемии в течение ночи. Недостатками являются необходимость в большем числе инъекций и повышенный риск забыть сделать инъекцию.

Введение инсулина четыре раза в день

Этот режим требует инъекций инсулина короткого действия перед каждым основным приемом пищи и инсулина продленного действия перед сном в 22-23 часа. Он используется только во время пубертата и после пубертата у мотивированных подростков, которым необходима гибкость в их повседневной жизни для приспособления к различным физическим нагрузкам и пищевым режимам. Успех этого режима зависит от обязанности подростков измерять сахар крови несколько раз в день и регулировать дозу инсулина на основании оценки сахара крови. Чтобы извлечь пользу из этого режима, подростки должны иметь хорошие знания о диабете, поддержку семьи, школы и друзей, отсутствие боязни инъекций.

Преимуществом введения инсулина четыре раза в день является допустимая гибкость стиля жизни. Дозы инсулина могут быть подобраны к физическим и пищевым режимам. Тем не менее, имеется несколько недостатков, включая многократные инъекции в течение дня; потребность инъекций в школе; больший риск забыть сделать инъекции; частое измерение сахара крови; необходимость регулирования дозы инсулина на основании оценки сахара крови.

Регулирование дозы инсулина
(П = инсулин продленного действия, К = инсулин короткого действия, >> - увеличить, << - уменьшить)

Перед завтраком	>> вечернюю дозу П	>> 22-23 ч дозу П	>> 22-23 ч дозу П
Перед обедом	>> утреннюю дозу К	>> утреннюю дозу К	>> утреннюю дозу К
Перед ужином	>> утреннюю дозу П	>> утреннюю дозу П	>> дневную дозу К
Перед сном	>> вечернюю дозу К	>> вечернюю дозу К	>> вечернюю дозу К

Перед завтраком	<< вечернюю дозу П	<< 22-23 ч дозу П	<< 22-23 ч дозу П
Перед обедом	<< утреннюю дозу К	<< утреннюю дозу К	<< утреннюю дозу К
Перед ужином	<< утреннюю дозу П	<< утреннюю дозу П	<< дневную дозу К
Перед сном	<< вечернюю дозу К	<< вечернюю дозу К	<< вечернюю дозу К

ГОТОВЫЕ СМЕСИ ИНСУЛИНОВ

Подбор дозы	Смешанные инсулины
	10/90	20/80	30/70	40/60	50/50
1 Ед.	0,1/0,9	0,2/0,8	0,3/0,7	0,4/0,6	0,5/0,5
2 Ед.	0,2/1,8	0,4/1,6	0,6/1,4	0,8/1,2	1,0/1,0
3 Ед.	0,3/2,7	0,6/2,4	0,9/2,1	1,2/1,8	1,5/1,5
4 Ед.	0,4/3,6	0,8/3,2	1,2/2,8	1,6/2,4	2,0/2,0
5 Ед.	0,5/4,5	1,0/4,0	1,5/3,5	2,0/3,0	2,5/2,5
6 Ед.	0,6/5,4	1,2/4,8	1,8/4,2	2,4/3,6	3,0/3,0
7 Ед.	0,7/6,3	1,4/5,6	2,1/4,9	2,8/4,2	3,5/3,5
8 Ед.	0,8/7,2	1,6/6,4	2,4/5,6	3,2/4,8	4,0/4,0
9 Ед.	0,9/8,1	1,8/7,2	2,7/6,3	3,6/5,4	4,5/4,5
10 Ед.	1,0/9,0	2,0/8,0	3,0/7,0	4,0/6,0	5,0/5,0
11 Ед.	1,1/9,9	2,2/8,8	3,3/7,7	4,4/6,6	5,5/5,5
12 Ед.	1,2/10,8	2,4/9,6	3,6/8,4	4,8/7,2	6,0/6,0
13 Ед.	1,3/11,7	2,6/10,4	3,9/9,1	5,2/7,8	6,5/6,5
14 Ед.	1,4/12,6	2,8/11,2	4,2/9,8	5,6/8,4	7,0/7,0
15 Ед.	1,5/13,5	3,0/12,0	4,5/10,5	6,0/9,0	7,5/7,5
16 Ед.	1,6/14,4	3,2/12,8	4,8/11,2	6,4/9,6	8,0/8,0
17 Ед.	1,7/15,3	3,4/13,6	5,1/11,9	6,8/10,2	8,5/8,5
18 Ед.	1,8/16,2	3,6/14,4	5,4/12,6	7,2/10,8	9,0/9,0
19 Ед.	1,9/17,1	3,8/15,2	5,7/13,3	7,6/11,4	9,5/9,5
20 Ед.	2,0/18,0	4,0/16,0	6,0/14,0	8,0/12,0	10,0/10,0

МЕСТА ИНЪЕКЦИЙ

Правая нога: Первая и третья недели Левая нога: Вторая и четвертая недели
	Скорость всасывания инсулина: Всасывание зависит от: вида и дозы инсулина глубины инъекции Всасывание ускоряется при: упражнениях нагревании, например солнечных и водных ваннах Всасывание снижается при: курении охлаждении образовании подкожных уплотнений

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Эффект инсулина зависит от:

• правильного хранения и обращения
• выбора подходящих мест для инъекций
• подбора необходимой дозы для каждого ребенка

Начните с собственного опыта пациента и его семьи

• Кто делает инъекции инсулина?
• Правильна ли техника инъекций?
• Есть ли у пациента и членов семьи проблемы с инъекциями инсулина?
• Имеются ли уплотнения или другие изменения состояния кожи?

Объясните основное

• Объясните, почему безопасная и эффективная инсулинотерапия требует правильного подхода и техники инъекций инсулина
• Объясните, как уплотнения под кожей могут влиять на всасывание инсулина, делая его эффект вариабельным и непредсказуемым
• Подчеркните, что подбор дозы инсулина требует знаний и опыта

Объясните план лечения

• Объясните, как работает инсулин
• Продемонстрируйте, как пользоваться инсулиновой шприц-ручкой
• Объясните, как хранить инсулин
• Продемонстрируйте правильную технику инъекций в бедро и живот
• Объясните, как важно менять места инъекций для предотвращения образования уплотнений под кожей
• Повторите действие различных типов инсулина
• Опишите, как меняется доза инсулина с возрастом ребенка: маленькие дети очень чувствительны к инсулину; в пубертате дети нуждаются в большей дозе инсулина

Меры предосторожности

• Подчеркните, что изменение дозы инсулина должно происходить медленно и, если необходимо, с помощью специалистов по диабету
• Объясните принципы изменения дозы инсулина, подчеркивая необходимость частого измерения сахара крови даже ночью, для того чтобы оценить эффект каждого изменения
• Объясните правильное использование инсулина короткого действия в специальных ситуациях, таких как сопутствующие заболевания или праздники

Виды инсулина

• Продемонстрируйте использование различных типов готовых смесей инсулинов родителям маленьких детей
• Предложите информацию о различных типах инсулина (аналогах) и различных концентрациях инсулина

Заключение

• Подчеркните, что основой хорошо компенсированного диабета являются правильные инъекции инсулина без формирования уплотнений под кожей
• Не забывайте осматривать места инъекций вместе с пациентом/родителями при каждом посещении
• Повторите технику инъекций, если есть необходимость что-то исправить