АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Из брошюры

По Шац И. К. Психические расстройства у детей, страдающих острым лейкозом: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Л., 1989. - 26 с.

1. Состав семьи:
а) полная
б) мать одинокая
в) отец одинокий
г) отец, мачеха
д) мать разведена
е) мать, отчим
ж) мать, родители матери
з) отец, родители отца

2. Род занятий и образование:

Мать

Отец

а) начальное
б) неполное среднее
в) высшее
профессия.................................................
место работы ...........................................

3. Какая беременность по счету данным ребенком? .........

4. Другие дети в семье:
а) нет
б) есть (один, два, три и более), их возраст ....................
в) все ли дети здоровы? да нет
г) если больны, то чем? .....................................

5. Материально-бытовая устроенность семьи:
а) неблагоустроенность, перенаселенность
б) удовлетворительные, средние условия
в) всесторонне полный достаток и благоустроенность
г) изобилие, прекрасные условия

6. Особенности воспитания больного ребенка:
а) воспитывался вне семьи
б) часто был предоставлен самому себе
в) снисхождение к проступкам
г) всепрощение
д) изнеживающее, заласкивающее
е) в системе повышенной ответственности
ж) постоянно жестокое, подавляющее
з) неровное, лишенное твердых принципов

7. Отношение к ребенку до его заболевания:

	Мать	Отец
а) отношение жестокое, избиения, оскорбления	да нет	да нет
б) отношение безразличное, отсутствие интереса к его (ее) учебе, делам, не дарились подарки	да нет	да нет
в) скорее требовательность и суровость, чем доброта и ласковость	да нет	да нет
г) во всем проявлялась любовь	да нет	да нет
д) много работы, на воспитание не оставалось времени	да нет	да нет
е) забота ограничивалась лишь тем, чтобы был сыт, обут, одет	да нет	да нет
ж) отношение было неровным: то нанесение обид, то задаривание подарками, заласкивание	да нет	да нет

8. Тип наказания:
а) осуждение
б) лишение удовольствий
в) иногда физическое
г) физическое как система
д) иные виды (какие?) ........................................

9. Отношения между родителями до болезни ребенка:
а) жили в основном мирно, серьезно не ссорились, не было угрозы развода
б) уважали и заботились друг о друге
в) стремились командовать друг другом, действовали окриком, одергивали по пустякам
г) любили друг друга
д) жили совместными интересами и заботами
е) каждый жил сам по себе.

10. Перенесенные заболевания ребенком после 1 года:
а) простудные (редко, часто),
б) аллергические (какие?) ....................................
в) травмы головы (легкие, тяжелые), сколько раз ................
г) детские инфекции ........................................
д) мозговые инфекции .......................................

11. Болели ли в семье длительное время:
а) бабушка
б) дедушка
в) мать
г) отец
д) брат
е) сестра
ж) другие близкие родственники
з) любимое животное

Какой была реакция ребенка на болезнь близкого человека?
а) был безразличен (это его не волновало)
б) ухаживал, но без желания (по необходимости)
в) сопереживал, тревожился (активно ухаживал)
г) высказывал опасения за исход болезни близкого
д) боялся заболеть (заразиться), спрашивал, не заболеет ли он сам
е) другое

Каков был исход заболевания близкого?
а) выздоровление
б) инвалидность
в) смерть

12. Сталкивался ли ребенок со смертью:
а) бабушки
б) дедушки
в) отца
г) матери
д) брата
е) сестры
ж) другого близкого родственника
з) соседей по квартире
и) детей в больнице
к) незнакомого человека
л) любимого животного

При каких обстоятельствах:
а) был свидетелем
б) присутствовал на похоронах
в) узнал со слов
г) другое ...................

Реакции на смерть:
Эмоции:
а) испугался
б) переживал
в) был безразличен
г) проявлял интерес
д) задавал вопросы (какие?) .................................
Поведение:
а) убежал
б) не хотел подойти
в) стремился увидеть

13. Отношение к своей болезни (простудной и т.д.) ребенка до данного заболевания:
а) пассивно подчинялся лечению
б) сопротивлялся лечению, осмотру врачей
в) всегда интересовался чем болен, лечением
г) любил лечиться, обследоваться, охотно ходил к врачам
д) высказывал опасение за свое здоровье
е) предъявлял много жалоб при хорошем состоянии
ж) другое ...........................................

14. В чем заключались первые проявления данной болезни
а) вялость
б) повышение температуры
в) бледность
г) снижение аппетита
д) кровоизлияния и кровотечения
е) головная боль
ж) боли в животе
з) рвота
и) увеличение живота
к) проявление опухолей и инфильтратов
л) параличи
м) судороги
н) желтуха
о) жидкий стул
п) другое

15. Какими были при первых проявлениях болезни:

Поведение:
а) медлителен
б) суетлив
в) более подвижен, чем обычно
г) утратил интерес к любимым занятиям
д) не изменилось
е) другие признаки ...........................................

Эмоциональный фон:
а) подавлен
б) тревожен
в) раздражителен
г) приподнятое настроение (необычно весел)
д) не изменился
е) другие признаки...........................................

16. Как проявлялся интерес ребенка к болезни:
а) подслушивал разговоры взрослых
б) пытался подсмотреть мед. документы (историю болезни, справки и т.д.)
в) читал медицинскую литературу
г) интересовался причиной болезни
д) спрашивал диагноз
е) интересовался лечением
ж) интересовался исходом болезни
з) высказывал опасения за свое здоровье
и) высказывал опасения за свою жизнь
к) высказывал опасения за свое будущее
л) не задавал вопросов на эту тему
м) другое

17. Отношение к другим детям в больнице:
а) безразличен
б) сторонится детей
в) относится с состраданием
г) относится враждебно
д) стремится к общению со сверстниками
е) стремится к общению с младшими детьми
ж) стремится к общению со старшими детьми
з) другое

18. Поведение в больнице:
а) сопротивляется процедурам, обследованию, лечению, осмотрам врача
б) пассивно подчиняется лечению
в) охотно лечится, активно участвует в лечении
г) стойко переносит все процедуры
д) периодически интересуется выпиской
е) постоянно, назойливо говорит о выписке
ж) безразличен к окружающему
з) другое ...................................................

19. Вашему ребенку нужна помощь психиатра (психотерапевта)
для того, чтобы:
а) снять напряжение, тревогу, страх, успокоить
б) уменьшить страдания
в) отвлечь от грустных мыслей
г) вселить надежду
д) другое ...................................................
е) помощь не нужна.

20. Ваша первая реакция на диагноз:
а) была надежда на то, что это может быть ошибка
б) не знали, как себя вести
в) ситуация представлялась абсолютно безнадежной
г) совершенно не поверили в правильность диагноза
д) другое ...................................................

21. Ваши действия после установления диагноза:
а) появилось желание сразу взять ребенка домой
б) просили провести дополнительное обследование для уточнения диагноза
в) начали знакомиться с медицинской литературой по этому вопросу
г) полностью доверились врачам
д) другое ....................................................

22. Что Вы предприняли в отношении ребенка после первой выписки из больницы (если данная госпитализация повторная):
а) консультация в других медицинских учреждениях
б) применяли средства народной медицины
в) обратились к знахарям
г) обращались к экстрасенсам
д) продолжали рекомендованное лечение
е) не лечились совсем
ж) другое ....................................................

23. Отношения между родителями сразу после установления диагноза:
а) жили в основном мирно, серьезно не ссорились, не было угрозы развода
б) уважали и заботились друг о друге
в) стремились командовать друг другом, действовали окриком
г) любили друг друга
д) жили совместными интересами и заботами
е) каждый жил сам по себе.

24. Отношение к ребенку после начала заболевания:

	Мать	Отец
а) относится жестоко, бьет, оскорбляет	да нет	да нет
б) относится безразлично: не интересуется его (ее) учебой, делами, не дарит подарков	да нет	да нет
в) скорее требовательность и суровость, чем доброта и ласковость	да нет	да нет
г) во всем проявляет любовь	да нет	да нет
д) много работает, на воспитание не остается времени	да нет	да нет
е) забота ограничивается лишь тем, чтобы ребенок был сыт, обут, одет	да нет	да нет
ж) отношение очень неровное: то обижает, то задаривает подарками, ласкает	да нет	да нет

25. Отношения между родителями сейчас:
а) живут в основном мирно (нет серьезных ссор, угрозы развода)
б) уважение и забота друг о друге
в) стремление командовать друг другом, окрики, одергивания
г) любовь друг к другу
д) живут совместными интересами и заботой
е) каждый живет сам по себе.

26. Что собираетесь предпринять в отношении ребенка после выписки:
а) проконсультировать в других медицинских учреждениях
б) применять средства народной медицины
в) обратиться к знахарям
г) обратиться к экстрасенсам
д) продолжить рекомендованное лечение
е) не лечиться совсем
ж) другое ....................................................

27. Помощь психиатра (психотерапевта) нужна Вам самим для того, чтобы:
а) успокоиться, снять напряжение, тревогу
б) утешить
в) вселить надежду
г) отвлечь от грустных мыслей
д) другое ....................................................
е) помощь не нужна

28. Не представляю семьи без ребенка, и потому хотелось бы:
а) иметь еще ребенка
б) усыновить, если не будет своих
в) определенных планов нет