Опубликовано в журнале: Annals of Oncology, 12: 1205-1207 (2001)

Минимальные клинические рекомендации ESMO* в отношении диагноза, лечения и последующего наблюдения при раке яичников

*ESMO=Европейское общество медицинской онкологии

 Частота

• Скорректированная частота рака яичников в странах Европейского Союза составляет 17 случаев, а летальность 12 случаев на 100 000 женщин в год. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 63 года. Частота увеличивается с возрастом и достигает максимума на восьмом десятке жизни. В интервале возрастов от 70 до 74 лет, специфическая для этой возрастной группы величина составляет 57 случаев на 100 000 женщин в год.

Диагноз

• Окончательный диагноз эпителиального рака яичников требует наличия хирургического образца. Диагноз на основании патологического исследования должен выполняться в соответствии с классификацией ВОЗ. Установленными подтипами являются: серозная, муцинозная, эндометриоидная, светлоклеточная, Бреннеровская, смешанная и недифференцировнная карциномы.

Определение стадии и оценка риска

• Хирургическое определение стадии требует лапаротомии с детальным исследованием брюшной полости. Если заболевание ограничено яичником, помимо исследования промывного материала из брюшной полости требуется биопсия диафрагмальной брюшины, материала паратолстокишечного кармана, тазовой брюшины, парааортальных и тазовых узлов а также находящегося под толстой кишкой сальника. При возможности хирургическая операция должна выполняться опытным гинекологом-онкологом (III, B).
• Определение стадии проводится с использованием классификации Американского совместного комитета по раку (AJCC) и FIGO, как указано в приводимой ниже таблице.

Стадия I	Заболевание ограничено яичниками
Ia	Поражен один яичник
Ib	Поражены оба яичника
Ic	Разрыв капсулы, поверхностная опухоль или положительный результат в промывных водах
Стадия II	Распространение по тазовой области
IIa	Матка, фаллопиевы трубы
IIb	Другие ткани тазовой области
IIc	Положительные результаты определения в промывных водах, асцит
Стадия III	Распространение в брюшную полость и/или региональные лимфатические узлы
IIIa	Микроскопические перитонеальные метастазы
IIIb	Макроскопические перитонеальные метастазы<2 см
IIIc	Макроскопические перитонеальные метастазы >2 см и/или поражение региональных лимфатических узлов
Стадия IV	Отдаленные метастазы вне брюшной полости

• Установленные прогностические факторы, помимо стадии, определенной хирургом, включают: малый объем опухоли (до хирургической операции и в последующем), относительно более молодой возраст, хороший функциональный статус, клеточный тип, отличающийся от муцинозного и светлоклеточного, хорошо дифференцированная опухоль и отсутствие асцита. Низкая степень выраженности, отсутствие плотных спаек, минимальный асцит, принадлежность к подгруппам a/b, а не к c, и клеточный тип, отличающийся от светлоклеточного, - считаются хорошими прогностическими факторами для больных на Стадии I.
• До хирургической операции и/или химиотерапии больным должно быть проведено исследование абдоминальной/тазовой области с помощью компьютерной томографии (КТ-скан), рентген грудной клетки, определение СА125 в сыворотке, полный анализ форменных элементов крови и дифференциальный анализ, а также биохимический анализ крови на функцию почек и печени.

План лечения

• Выбор типа хирургической операции и послеоперационной терапии (химиотерапия и/или лучевая терапия) зависит от стадии и других клинико-патологических прогностических факторов.

Ранняя стадия заболевания (FIGO I и II)

• Хирургическая операция должна включать полную абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпинго-оофороэктомию с удалением большого сальника и биопсию для определения стадии, выполненную, как указано. У больных более молодого возраста, которые хотели бы сохранить возможность иметь ребенка при локализованных односторонних опухолях (стадия I) и при благоприятной гистологической картине, односторонняя сальпинго-оофороэктомия может и не быть связанной с высоким риском рецидивирования. Следует провести клиновую биопсию контралатерального яичника. Иногда опухоли Стадии I по FIGO при наличии плотных спаек с другими тазовыми структурами переводят в категорию Стадия II по FIGO, поскольку процент рецидивов у таких опухолей является таким же как и для Стадии II.
• FIGO Cтадия Ia/b, хорошо дифференцированные клетки, светлые клетки отсутствуют: достаточно только хирургической операции [I, A]. FIGO стадия Ia/b, малодифференцированные опухоли, плотные спайки, гистология указывает на наличие светлых клеток, FIGO Стадия Ic - должна выполняться хирургия в оптимальном объеме и стадирование; рассмотривается возможность адъювантной химиотерапии [IV, B].
• FIGO стадия II. Хирургическая операция и определение стадии. Проводится удаление всей или большей части опухоли, после чего выполняется химиотерапия.
• Варианты химиотерапии: карбоплатин (до AUC 5 или 6) один раз в три недели - шесть курсов, или карбоплатин (или цисплатин) плюс паклитаксел - один раз в три недели - шесть курсов.

Распространенное заболевание; FIGO стадия III

• Хирургическая операция должна включать полную абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпинго-оофороэктомию с удалением сальника; биопсия для определения стадия выполняется, как описано. При возможности проводится максимальная циторедукция (удаляются все узелки опухоли размерами более 1 см) [I, B]. После хирургической операции показана химиотерапия.
• Варианты химиотерапии: (1) карбоплатин плюс паклитаксел: один раз в три недели на протяжении шести курсов; (2) цисплатин плюс паклитаксел: один раз в три недели на протяжении шести курсов.
• Если максимальная циторедукция исходно не проводилась, у больных, отвечающих на химиотерапию или имеющих стабильное заболевание, следует рассмотреть возможность удаления массы опухоли (циторедукции) на промежуточном этапе [II, B]. Такая циторедукция в идеале выполняется после трех курсов химиотерапии, после нее проводится еще три курса химиотерапии.
• Для больных, заболевание которых находится в состоянии полной ремиссии, отсутствуют какие-либо данные в отношении того, что «повторная хирургическая операция» (second-look surgery) после завершения химиотерапии дает какие-либо преимущества в плане выживаемости. Такие процедуры должны предприниматься только в контексте клинических испытаний. Ценность повторной циторедукции во время повторной лапаротомии также остается неясной.

Распространенное заболевание; FIGO стадия IV

• Больные с заболеванием на Стадии IV получают преимущества в плане выживания за счет максимальной хирургической циторедукции при исходной лапаротомии [III, B], хотя этот вопрос не анализировался в рандомизированных испытаниях.
• Молодые больные с хорошим функциональным статусом, выпадением в плевру как единственной локализацией заболевания вне брюшной полости, малым объемом метастазов и отсутствием серьезной дисфункции органов являются кандидатами на хирургическую операцию.
• Если хирургическая операция не планируется, диагноз должен быть подтвержден путем биопсии и назначена химиотерапия. Подходящие схемы химиотерапии являются такими же, как и для FIGO стадии III.

Оценка эффекта

• Содержание СА-125 может точно коррелировать с ответом опухоли и с выживанием на стадии химиотерапии [III, A]. Перед каждым курсом химиотерапии следует проводить определение СА-125 в сыворотке.
• Для больных с исходными аномалиями в картине, полученной путем КТ-сканирования, сканирование следует повторить после шестого курса лечения. Больные с нормальной картиной при КТ-сканировании на исходный момент не нуждаются в повторном исследовании при условии, что отсутствуют клинические или биохимические указания на прогрессию заболевания. Промежуточное КТ-сканирование после трех курсов химиотерапии рассматривается как возможность для больной, дающей отрицательный результат на СА-125 в сыворотке, или если у больной планируется промежуточная циторедукция.
• Рандомизированные испытания не выявили преимуществ более продолжительной, чем шесть курсов химиотерапии, однако такие испытания не включали использование схем на основе таксанов. Больные с частичным ответом после шести курсов химиотерапии, однако, при наличии длительного ответа по данным определения СА-125, могут считаться кандидатами на дополнительные три курса аналогичной химиотерапии [V, B].

Последующее наблюдение

• История болезни, физическое исследование, включающее исследование тазовой области, раз в три месяца на протяжении двух лет, раз в четыре месяца на протяжении третьего года и раз в шесть месяцев на протяжении четвертого и пятого года или до выявления прогрессии заболевания.
• При отсутствии прогрессии заболевания в пределах двух лет после проведения химиотерапии, интервал между обследованиями увеличивается до трех месяцев на третьем году и до четырех месяцев на четвертом году. В последующем больных обследуют раз в шесть месяцев.
• СА-125 является точным предсказательным фактором рецидива опухоли [I, A] и его определение проводится при каждом визите. КТ-скан выполняется, если имеются клинические признаки прогрессии заболевания или признаки, основанные на определении СА-125.

Примечание

Уровни доказательности [I-V] и убедительность рекомендаций [A-D], используемые Американским обществом клинических онкологов (ASCO), приводятся в квадратных скобках. Заявления без указания убедительности были сочтены приемлемой стандартной клинической практикой авторами рекомендации и специалистами ESMO.

Литература
1. Aabo К, Adams M, Adnitt P et al. Chemotherapy in advanced ovarian cancer: Four systematic meta-analyses of individual patient data from 37 randomized trials. Advanced Ovarian Cancer Trialists' Group. Br J Cancer 1998; 78: 1479-87.
2. Hoskins WJ. Surgical staging and cytoreductive surgery of epithelial ovarian cancer. Cancer 1993; 71: 1534-40.
3. Neijt JP, du Bois A, Williams С (eds). Advanced Ovarian Cancer -What Do We Know and What Do We Need? Ann Oncol 1999; 10 (Suppl 1): 1-92.
4. Berek JS, Bertelsen К, du Bois A et al. Advanced epithelial ovarian cancer: 1998 consensus statements. Ann Oncol 1999; 10 (Suppl 1): 87-92.
5 stin GJ, Nelstrop AE, McClean P et al. Defining response of ovarian carcinoma to initial chemotherapy according to serum CA 125. J Clin Oncol 1996; 14: 1545-51.