Опубликовано в монографии

 

А.Ф. Урманчеева, Г.Ф. Кутушева

2. ДИАГНОСТИКА

2.1. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 2.1.1. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Морфологическая классификация опухолей яичников, разработанная ВОЗ и Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO), представлена в табл. 2 [69]. Все опухоли яичников могут быть разделены на эпителиальные (80-90%) и неэпителиальные. В свою очередь, неэпителиальные опухоли включают в себя стромальноклеточные, липидноклеточные, герминогенные опухоли и гонадобластомы [5]. Кроме того, яичники нередко являются местом локализации метастазов рака желудочно-кишечного тракта, молочной железы, матки (вторичные или метастатические опухоли). Отдельную группу составляют опухолевидные образования  яичников, такие как функциональные кисты (фолликулярные и лютеиновые), воспалительные процессы.

Таблица 2 Морфологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 1977) [69]

I. Эпителиальные* 1. Серозные 2. Муцинозные 3. Эпдометриоидные 4. Мезонефроидные 5. Опухоли Бреннера 6.Смешанные 7. Недифференцированные * доброкачественные, пограничные (низкой степени злокачественности), злокачественные (высокой,средней и низкой степени дифференцировки) II. Стромальноклеточные (опухоли стромм полового тяжа) 1. Гранулсзоклеточные 2. Текомы 3. Фибромы 4. Андробластомы (опухоли Сертоли — Лейдига): - высокодифференцированные - промежуточные (переходные) - низкодифференцированные 5. Гинандробластомы III. Липидноклеточные опухоли

IV. Герминогенные опухоли 1.  Дисгсрминомы 2.  Другие герминогенные опухоли (недисгерминомы) 3.  Опухоль желточного мешка 4.  Тератома: зрелая: - дермоидная киста - дермоидная киста с элементами злокачественной трансформации незрелая I, II, HI степени (GI, II, Ш) 5. Эмбриональная карцинома 6. Хориокариинома 7. Смешанные V. Гонадобластомы VI. Опухоли, неспецифичные для яичников (мезинхимальные, гемопоэтические, неврогенные и другие) VII. Неклассифицируемые опухоли VIII. Вторичные (метастатические) опухоли IX. Опухолевидные образования 8. Функциональные кисты (фолликулярные и лютеиновые) 9. Гиперплазия стромы яичника и гинертскоз 10. Эндометриоз 11. Воспалительные процессы 12. Параовариальные кисты

2.1.2. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

В номенклатуре эпителиальных опухолей, помимо указания гистотипа (серозная, муцинозная, эндометриоидная, мезонефроидная, опухоль Бреннера, смешанная), определен вид опухоли (доброкачественная, пограничная — низкой степени злокачественности — и злокачественная).

При доброкачественной опухоли происходит разрастание эпителия без признаков атипии и разрушения базальной мембраны. Доброкачественные эпителиальные опухоли имеют вид кистозных гладкостенных образований (цистаденомы), содержимое которых определяется гистотипом. Размеры кист, особенно муцинозных, достигают иногда больших размеров, более 20-30 см. Возраст пациенток может быть различный, но преимущественно около 40 лет. У женщин пожилого и старческого возраста выявляют редкую опухоль Бреннера фиброэпителиального строения.

При пограничной опухоли (низкой степени злокачественности} отмечается эпителиальная пролиферация с образованием папиллярных структур, наличием клеточной и ядерной атипии с высокой митотической активностью, но инвазия в строму при этом отсутствует.

Доля пограничных опухолей среди злокачественных новообразований яичников колеблется от 5% до 15% [78, 82]. Средний возраст женщин с пограничными опухолями составляет 40 лет, что на 20 лет молое больных карциномами яичников. Опухоли с низкой степенью злокачественности, впервые описанные Taylor в 1929 году, протекают относительно благоприятно, ограничиваясь поражением только яичника. Однако необходимо помнить, что в 10% возможны находки перитонеальных имплантатов. Большинство пограничных опухолей серозных или муцинозных гистотипов. Серозные пограничные опухоли довольно часто поражают оба яичника, по различным данным от 38 до 75% [83]. Муцинозные пограничные опухоли могут достигать значительных размеров и ассоциироваться с псевдомиксомой брюшины. Пограничные опухоли Бреннера и эндометриоидные встречаются крайне редко.

Злокачественные эпителиальные опухоли яичников (аденокарциномы} характеризуются гистотипом и степенью клеточной дифференцировки. Гистологический тип карцином яичника не имеет столь значимого прогностического значения по сравнению со степенью клеточной дифференцировки опухоли, что особенно важно для ранних стадий заболевания. Broders [19] предложил оценивать степень дифференцировки опухоли по доле содержания низкодифференцированных клеток. К высокой степени дифференцировки (G1) отнесены опухоли с содержанием низкодифференцированных элементов не более 25%, к средней степени (G2) — от 26 до 50%, к низкой степени (G3) — от 51 до 75%, к недифференцированным (G4) — от 76 до 100%. При диссеминированном раке яичников наибольшее прогностическое значение приобретает степень клинического распространения опухолевого процесса, т. е. стадия заболевания (см. раздел 1.3 и 3.2.1.1). Средний возраст больных раком яичников составляет 60 лет.

В ранней стадии заболевания доброкачественные, пограничные и злокачественные эпителиальные опухоли не имеют патогномоничных симптомов. Из клинических симптомов могут наблюдаться боли внизу живота и в пояснице, диспепсические или дизурические явления. При перекручивании ножки кисты наступают острые боли. Нарушения менструального цикла относительно редки. Гормональной активностью эти опухоли не обладают. Большинство больных раком яичников (до 70%) к моменту установления диагноза имеют уже III или IV стадии заболевания. Жалобы на общую слабость, потерю аппетита, увеличение живота за счет асцита, гидроторакс появляются при уже распространенном злокачественном процессе.

2.1.3. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Стромальноклеточные {опухоли стромы полового тяжа}: грануле-зоклеточные, текомы, фибромы, андробластомы, гинандробластомы

Гранулезоклеточные опухоли встречаются сравнительно редко и составляют 2-5% среди всех опухолей яичников. Наиболее вероятным источником развития этих опухолей является гранулеза примордиальных фолликулов яичника. Гранулезоподобные клетки формируют различные структуры, включая фолликулярные, трабекулярные и диффузные (саркоматоидные). В цитоплазме клеток высокое содержание липидов. Опухоли с низкой степенью злокачественности не имеют признаков инфильтративного роста и клинически протекают благоприятно. В злокачественных грану лезоклеточных опухолях большое количество полиморфных и анапластических клеток с выраженной митотической активностью, инвазивный опухолевый рост. Макроскопически гранулезоклеточные опухоли представляют собой солидные, кистозно-солидные образования, на разрезе желтого цвета; в злокачественных можно наблюдать многочисленные очаги некрозов с геморрагическим содержимым. Гранулезоклеточные опухоли яичника относятся к гормонально активным. В зависимости от возраста пациентки гормональная активность опухоли проявляется различно: у детей (ювенильная форма) наблюдается преждевременное половое созревание, а у женщин в детородном возрасте — мено-или метроррагии. Некоторые больные пожилого возраста выглядят моложе своего возраста. Проявления гиперэстрогении выражаются в эстро-генном типе кольпоцитологической реакции, гиперплазии эндометрия и даже развитии рака эндометрия в постменопаузе. При злокачественном течении гранулезоклеточной опухоли клинические проявления гормональной активности уменьшаются в связи со снижением дифференцировки клеток. Рецидивы опухоли могут возникать через 5-30 лет после удаления опухоли, преимущественно в области серозных покровов органов брюшной полости и сальнике. Некоторые исследователи предлагают определять уровень ингибина как опухолевого маркера гранулезоклеточньгх опухолей {см. опухолевые маркеры).

Текома — это стромальная опухоль с большим содержанием липидов, которая состоит из клеток, напоминающих текаклетки внутренней оболочки фолликулов. Макроскопически текомы солидного строения, в капсуле. На разрезе опухоль желтовато-оранжевого цвета, при злокачественном течении обнаруживаются многочисленные очаги некрозов и кровоизлияний. Текомы, так же как и гранулезоклеточные опухоли, относятся к группе эстроген продуцирующих новообразований. Однако текомы, в отличие от гранулезоклеточных опухолей, поражают преимущественно женщин пожилого возраста в период постменопаузы.

Фибромы — доброкачественные опухоли, состоящие из фибробластов с различной степенью зрелости, продуцирующих обильное количество коллагена. Макроскопически опухоль плотно-волокнистого строения перламутрового цвета, в капсуле, возможны очаги обызвествления. Фибромы не обладают гормональной активностью, поражают преимущественно женщин пожилого возраста, у которых опухоль может сопровождаться полисерозитами (синдром Мейгса).

Андробластомы (опухоли Сертоли — Лейдига) относятся к гормонально активным опухолям с омужествляющим (вирилизирующим) эффектом. Опухоли состоят из клеток Сертоли — Лейдига различной степени зрелости и повторяют в несовершенной форме стадии развития тестикулярной ткани. Рекомендуется указывать степень морфологической дифференцировки. Высокодифференцированные опухоли тубулярного строения имитируют аденому эмбриональных семенных канальцев и встречаются реже других вариантов, обладая наименьшей гормональной активностью. В опухолях промежуточной (переходной) дифференцировки наряду с трубочками имеются незрелые клетки. Гормональный эффект этих опухолей может быть либо вирилизирующий, либо смешанный. В низкодифференцированных андробластомах трубочки отсутствуют, наблюдается обилие веретенообразных клеток саркоматозного строения. Синдром вирилизации наиболее отчетлив при этом варианте опухоли. Макроскопически опухоли солидного строения до 10 см в диаметре, на разрезе — серовато-желтые или красновато-коричневые. Опухолевые узлы обычно одиночные и односторонние, а противоположный яичник часто атрофичен. Андробластомы встречаются реже других стромальных опухолей и поражают преимущественно молодых женщин 25-30 лет и детей. Клинические проявления гормональной активности андробластом в типичных случаях складываются из дефеминизации и маскулинизации. Заболевание обычно начинается с аменореи, далее следует атрофия молочных желез, гипертрофируется клитор, отсутствует либидо. Позднее фигура теряет женские очертания, отмечается рост волос по мужскому типу. Большинство андробластом протекает доброкачественно, и после их удаления женский облик больной восстанавливается. Гипандробластома — редкая опухоль, в которой представлены структуры андробластомы и гранулезоклеточной опухоли.

Лнпидноклеточные опухоли относятся к разряду казуистики. Гистогенез этих опухолей не установлен. Опухолевые клетки напоминают лютеиновые клетки и клетки коры надпочечников. Опухоли могут быть гормонально активными с вирилизирующим эффектом.

Герминогенные опухоли. В отличие от эпителиальных опухолей, развивающихся из целомического эпителия, происхождение герминогенных опухолей предполагается из первичных герминогенных (зародышевых) клеток, которые мигрируют в гонадный бугорок к 6-й неделе эмбриогенеза [75]. Частота герминогенных опухолей не превышает 5% среди злокачественных опухолей яичников. Больные с герминогенными опухолями преимущественно молодого и детского возраста. Все опухоли могут быть разделены на три большие группы: доброкачественные, преимущественно представленные дермоидными кистами; злокачественные, исходящие из элементов дермоидной кисты, и первоначально злокачественные герминогенные опухоли. Дермоидные кисты, составляющие 1/4-1/3 всех доброкачественных опухолей яичников, чаще выявляются у молодых женщин, но могут поражать детей и пожилых женщин. Малигнизированные опухоли, развивающиеся из элементов дермоидной кисты, преимущественно представлены плоскоклеточным раком, который составляет 2-3% среди карцином яичника, и возраст больных тот же, как при карциномах (аденокарциномах), развивающихся из покровного эпителия яичников. Первичные злокачественные герминогенные опухоли, доля которых в заболеваемости раком яичников колеблется от 2% до 3%, почти всегда выявляются у молодых женщин, достигая возрастного пика к 20 годам. Герминогенные опухоли не являются гормонально активными. Основной симптом заболевания — боли внизу живота, часто острые в связи с перекрутом пораженного яичника солидной опухолью, влагалищные кровотечения значительно реже. В связи с проявлением острого болевого синдрома герминогенные злокачественные опухоли в отличие от аденокарцином выявляются преимущественно в I стадии заболевания. Опухолевыми маркерами некоторых злокачественных герминогенных опухолей являются альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин (см. опухолевые маркеры). Клинически важным является разделение первичных злокачественных герминогенных опухолей на дисгерминомы и недисгерминомы, которые, в свою очередь, подразделяются на опухоли желточного мешка, эмбриональную карциному, хориокарциному, тератому различной степени зрелости.

 Среди герминогенных опухолей преооладает дисгерминома. Опухоль развивается из половых клеток, не подвергшихся дифференцировке. По гистологическому строению она аналогична семиноме яичка. Микроскопическое строение имеет характерную картину, напоминающую «торцовую мостовую», т. к. опухоль состоит из однообразного вида округлых светлых клеток, расположенных диффузно. Макроскопически опухоль имеет солидное строение, находится в капсуле, может достигать больших размеров, на разрезе — белого цвета. Опухоль не обладает гормональной активностью. Дисгерминомы протекают более доброкачественно, чем другие герминогенные опухоли. Большинство пациенток с дисгерминомами имеют локализованный опухолевый процесс с поражением одного яичника, но возможно поражение обоих (до 10%). Основной путь метастазирования дисгермином — лимфогенный, в редких случаях — гематогенный.

Другие герминогенные опухоли. Недисгерминомы, за исключением зрелых тератом, являются злокачественными опухолями с неблагоприятным прогнозом, в отличие от дисгермином. Альфа-фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропин (ХГ) являются опухолевыми маркерами недисгермином (см. опухолевые маркеры).

Тератомы. Опухоли развиваются из элементов одного или всех трех зародышевых листков (экто-, мезо- и эндодермы). Зрелые (доброкачественные) тератомы гистологически состоят из зрелых структур тканей и органов зародыша (кожа, зубы, щитовидная железа, кишечная трубка, хрящ и др.). Зрелые тератомы подразделяются на солидные и кистозные. К кистозным зрелым тератомам относят дермоидные кисты, включающие в себя эпидермис и его придатки. Струма и карциноид идентичны ткани щитовидной железы и кишечным карциноидам. Возможна злокачественная трансформация элементов дермоидной кисты. Незрелые (злокачественные) тератомы содержат незрелые эмбриональные структуры различной степени зрелости (G1,2,3).

Гонадобластомы относятся к редким опухолям. Гистологически опухоль напоминает эмбриональное яичко в ранней стадии развития плода. Обычно гонадобастома сочетается с дисгерминомой. Опухоли описаны у девочек и девушек. Клинически опухоль может проявиться преждевременным половым созреванием или маскулинизацией. Гонадобластому относят к злокачественным опухолям ввиду возможного раннего мета-стазирования.

2.2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Как уже отмечалось ранее, большинство опухолей яичников имеют эпителиальное строение, доброкачественные и злокачественные варианты которых на начальных этапах заболевания не дают патогномоничных клинических симптомов. Боли возникают уже при довольно значительных размерах кист, и даже при наличии диссеминации метастазов злокачественных эпителиальных опухолей (рака) в брюшной полости клиника заболевания имеет стертый характер, выражающийся в «дискомфорте» со стороны желудочно-кишечного тракта, увеличении объема живота за счет асцита. Почти 70% больных раком яичников к моменту установления диагноза имеют III или IV стадии заболевания, тогда как у пациенток с неэпителиальными опухолями (стромальноклеточными, герминогенными) в 70% случаев диагностируется I стадия заболевания. В отличие от эпителиальных. опухолей яичников, герминогенные опухоли имеют солидное строение, поэтому болевые ощущения возникают на начальных этапах развития опухоли из-за натяжения подвешивающей связки или ее перекрута. Опухоли, развивающиеся из стромы полового тяжа, являются гормонопродуцирующими, и симптомы заболевания могут быть проявлением гиперпродукции эстрогенов или андрогенов. Гранулезо- клеточные опухоли яичников у девочек в пременархе стимулируют раннее половое созревание, у женщин репродуктивного возраста приводят к аменорее, а в постменопаузе вызывают постменопаузальные маточные кровотечения. Андрогенные опухоли яичников (опухоли Сертоли — Лейдига) сопровождаются вирилизацией (см. раздел 2.1.2).

Клиническое ректо-вагинальное обследование малого таза нередко позволяет идентифицировать новообразование яичника. С 1970-х годов благодаря внедрению ультразвуковых технологий наступила новая эра в диагностике опухолей яичников. Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным методом в обследовании женщины при подозрении на опухоль яичника. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвлагалищная эхография, при образованиях более 6-7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии. При ультразвуковом сканировании здоровых женщин репродуктивного возраста яичник имеет гетерогенную структуру с развитым фолликулярным аппаратом, размером до 3-4 см в поперечном сечении. Увеличение размеров яичников у женщин в репродуктивном возрасте может быть вызвано опухолевидными образованиями, фолликулярными или лютеиновыми кистами. О функциональном характере данных образований свидетельствует их самопроизвольный регресс на протяжении нескольких менструальных циклов или при назначении оральных контрацептивов в течение двух-трех месяцев. У женщин в постменопаузе яичники имеют однородную гипоэхогенную структуру, и их размеры не превышают 2 см. При ультразвуковом обследовании женщин этого возраста могут быть определены мелкие (от 1,5 до 3 см) гладкостенные кисты яичников. Для исключения злокачественности этих кист рекомендуется определение концентрации СА-125 в крови, при нормальных показателях которого возможно динамическое наблюдение за пациентками пожилого и старческого возраста. В случаях повышения уровня СА-125 показано безотлагательное хирургическое вмешательство. У женщин молодого возраста опухолевый маркер СА-125 не является столь специфичным и его концентрация может меняться на протяжении менструального цикла и при неонкологических заболеваниях (см. далее опухолевые маркеры).

В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей А. Г. Веснин с соавт. [3] предлагает учитывать ряд клинико-эхографических признаков. Цистаденомы (серозные, муцинозные), как правило, встречаются только с одной стороны, имеют небольшие размеры, однако муцинозные кисты могут быть гигантскими и занимать всю брюшную полость. Кисты имеют толстые гладкие стенки, гомогенную эхонегативную структуру (в муцинозных — с гиперэхогенной взвесью). Доброкачественные серозно-папиллярные кисты характеризуются дополнительно единичными с четкими контурами гиперэхогенными зонами в области капсулы, что соответствует грубососочковым образованиям. Эндометриоидные кисты — чаще односторонние однокамерные образования с неравномерно утолщенной за счет пристеночных скоплений сгустков крови капсулой, содержимое кист неоднородной структуры с множеством эхопозитивных включений. В диагностике эндометриодных кист необходимо учитывать достаточно характерную клинику эндометриоза.

Доброкачественные герминогенные опухоли представлены зрелыми тератомами, чаще всего в виде дермоидных кист. Эхографическая картина последних представлена односторонними кистами с неоднородным внутренним содержимым, куда входят жировые элементы, кальцинаты, костная ткань. Типичный эхографический критерий — наличие т. н. «бугра», представляющего собой гиперэхогенное образование округлой формы. Остальные герминогенные опухоли (встречающиеся преимущественно у детей) имеют однородную гиперэхогенную структуру ввиду солидного строения образования. В случае выявления в них эхонегативных включений, указывающих на некрозы, можно думать о высокой злокачественности опухолевого процесса.

Рак яичника (злокачественные эпителиальные опухоли) на ранних стадиях заболевания, а именно IA и IB, эхографически представляет собой кистозное образование с единичными сосочковыми образованиями с нечеткими контурами, тогда как при 1С и II стадиях уже визуализируются обширные папиллярные разрастания с нарушением целостности капсулы кисты и в позадиматочном пространстве определяется небольшое количество жидкости (асцит). В дифференциальной диагностике доброкачественности и злокачественности опухолевого процесса ряд авторов рекомендуют изучение кровотока в зоне опухоли с помощью цветной допплеросонографии [18, 30]. По мнению Kurjak с соавт. [44], определенные допплерографические структуры и снижение индексов резистентности (менее 0,6) и пульсации (менее 1,0) могут свидетельствовать в пользу злокачественности процесса. Однако этот раздел эхографической диагностики опухолей яичников требует дальнейших уточнений порогов его чувствительности и специфичности.

Для генерализованных стадий рака яичников (III и IV) эхографически характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми границами и разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляется в 70-80% наблюдений. Удается установить прорастание опухоли в матку, метастазы в клетчатке ду-гласова пространства в виде солидных гипоэхогенных узлов, поражение большого сальника, регионарных лимфатических узлов, брюшины. Эхографически метастазы в печени имеют вид одиночных или множественных гипо- или изоэхогенных очагов, окруженных анэхогенным ободком, размеры варьируют от 0,5 до 10 см и более, в центре больших узлов наблюдаются очаги некрозов. Использование цветного допплеровского картирования представляет дополнительные возможности для выявления метастазов в печени. Для этого изучают сосудистый рисунок печени, оценивают расположение сосудов и их количество на 1 см . Описано два варианта ультразвуковой картины метастазов: гиперваскулярные и гиповаскулярные. Гораздо труднее диагностируются мелкие метастатические узлы (менее 0,5 см) в большом сальнике и по брюшине малого таза, в особенности при раздутых газом петлях кишки и ожирении [З]. Выявление метастазов в забрюшинных лимфатических узлах затрудняется также из-за спаечно-инфильтративного процесса. В табл. 3 представлены эхо-графические параметры рака яичников в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.

Таблица 3 Эхографические параметры рака яичников [3]
IA, IB стадии	IС, II стадии	III, IVстадии
Кистозное образование с единичными сосочковыми образованиями с нечеткими контурами по внутренней стенке капсулы *	Обширные папиллярные разрастания с нарушениями целостности капсулы, небольшое количество асцита	Неправильной формы кистозно-солидный опухолевый конгломерат с размытыми границами, множественные метастатические очаги**, асцит

*Для дифференциальной диагностики доброкачественных образований применяется цветное допплеровское картирование (индекс резистентности <0,6, индекс пульсации <1,0), определение CA-I25 (>35 ЕД/мл).
**Допплсровскос картирование для выявления метастазов в печени

При выявлении эхографических признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения яичников. Для вторичных (метастатических) опухолей яичников характерно двустороннее поражение солидными опухолями с четкими бугристыми контурами, небольших размеров, не спаянными с маткой, редко сопровождающимися асцитом. В табл. 4 представлены эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников.

Таблица 4 Эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников [3]
Критерии	Первичный рак яичников	Метастатический рак яичников
Сторона поражения	Чаще двустороннее	Всегда двустороннее
Структура	Кистозно-солидная, преимущественно кистозная	Солидная, реже - с некрозом в центре
Размеры опухоли	Свыше 10 см	До 10 см
Контуры опухоли	Нечеткие, неровные	Четкие, бугристые
Связь с маткой	В конгломерате с маткой	Связь с маткой отсутствует

Достоинствами ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников являются его высокая информативность (чувствительность, специфичность и точность достигают 80-90%), простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения.

В качестве следующего этапа углубленной диагностики злокачественных опухолей яичников может быть названа рентгеновская компьютерная томография в случаях, когда эхография не дает четкого представления о степени опухолевого поражения. В основе метода лежит математическая обработка данных о поглощающей способности тканей в отношении рентгеновских лучей с получением поперечного изображения тканей, «пироговского среза». Благодаря серийным исследованиям с высокой вероятностью (чувствительность 80-85%) возможно выявление метастазов в печени, большом сальнике, брыжейке кишки, забрюшинных лимфатических узлах. Однако дифференциальная диагностика опухолевых и гнойно-воспалительных процессов в малом тазу нередко бывает затруднительной. Отрицательной стороной метода является большая лучевая нагрузка для больной и высокая стоимость исследования.

Магнитно-резонансная томография является более совершенным методом лучевой диагностики для оценки степени распространения злокачественного опухолевого процесса. В основе метода лежит избирательное поглощение различными тканями электромагнитного излучения. В отличие от компьютерной томографии, получение изображений возможно в различных проекциях, что важно для выявления прорастания опухоли в соседние органы — в прямую кишку, мочевой пузырь. Другим преимуществом метода по сравнению с компьютерной томографией является меньшая лучевая нагрузка, но ограничением к использованию также остается высокая стоимость аппаратуры.

Большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичников отводится поиску опухолевых маркеров — специфических биологических веществ, продуцируемых опухолью, которые можно было бы определять биохимическими или иммунологическими методами [9, 10]. Наиболее известны в настоящее время две группы опухолевых маркеров: онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин и хорионический гонадо-тропин) и опухоль-ассоциированные антигены (СА-125, СА-19-9 и СА-72-4).

Определение онкофетальных антигенов (АФТ и ХГ) в крови у молодых пациенток с опухолевыми образованиями солидного строения в яичниках указывает на наличие герминогенной опухоли. Высокие уровни АФТ и ХГ говорят о плохом прогнозе заболевания, скорее всего, о наличии недисгермином. Определение уровня онкофетальных антигенов в процессе лечения и после его окончания позволяет судить об эффективности терапии. В последние годы появились сообщения о значении инги-бина как опухолевого маркера для эстрогенпродуцирующих гранулезок-леточных опухолей, что требует дальнейшего изучения.

Из опухоль-ассоциированных антигенов наиболее изучен СА-125. Данный опухолевый маркер представляет собой гликопротеиновый антиген, вырабатываемый клетками серозных злокачественных опухолей яичников и определяемый с помощью моноклональных антител. СА-125 не является строго специфичным только для рака яичника, его уровень может быть повышен при циррозе печени, остром панкреатите, эндомет-риозе, миоме матки, беременности. У молодых женщин его концентрация в течение менструального цикла также может колебаться. Однако содержание СА-125 выше 35 Е/мл определяется почти у 80% больных раком яичников: у 90% с распространенным раком яичников и у 50% с ранними стадиями [б5]. Это значительно чаще, чем при неопухолевых патологических состояниях (в 5-10%) или у здоровых женщин (до 1%). Поэтому СА-125 является стандартом в обследовании женщины при обнаружении опухолевых масс в малом тазу, подозрительных по данным клинико-эхографических исследований на рак. При этом возможность получения ложноположительных результатов среди здорового контингента обследуемых не позволяет использовать СА-125 как опухолевый маркер для скрининговых программ с целью раннего выявления рака яичников. Наибольшее значение приобретает определение уровня СА-125 в динамике проведения лечения рака яичника и в дальнейшем мониторинге за больными для выявления рецидивов заболевания.

Продолжаются поиски более чувствительных и специфичных опухолевых маркеров рака яичников. Макрофагальный колониестимулирующий фактор (M-CSF), определяемый у 70% больных раком яичников, возможно, будет дополнением к СА-125.

В конце обследования пациенток с подозрением на злокачественную опухоль яичников показано рентгенологическое исследование грудной полости для исключения метастатического плеврита. Рентгенологическое или эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта рекомендовано при наличии соответствующей симптоматики для исключения рака желудка с вторичным поражением яичников или же прорастания ректо-сигмоидного отдела кишки опухолью яичника.

Все перечисленные методы диагностики могут с большей или меньшей долей вероятности указывать на доброкачественность или злокачественность опухолевого процесса. Окончательный диагноз может быть установлен только при морфологическом исследовании. При наличии асцита цитологическому исследованию могут быть подвергнуты мазки из осадка центрифугированной асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе или пункции заднего свода влагалища. Обнаружение клеток аденокарциномы указывает на злокачественный процесс, но их отсутствие не исключает рак яичников. При сохраняющихся сомнениях после проведения обследования перечисленными методами для постановки окончательного диагноза встает вопрос о хирургической процедуре лапароскопии или лапаротомии [13].

2.3. СКРИНИНГ

 Ранняя диагностика рака яичников остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии. Успешные массовые обследования населения с целью выявления ранних форм онкологических заболеваний (скрининг) направлены на снижение заболеваемости и смертности от них. Имеющиеся на сегодня диагностические тесты для выявления рака яичников не могут быть предложены для рутинных скрининговых программ. Любой предлагаемый скрининг, направленный на выявление злокачественной опухоли, должен отвечать определенным требованиям, предложенным экспертами ВОЗ: 1) должен существовать надежный скрининг-тест, регистрирующий предклиническую фазу заболевания, 2) развитие заболевания до клинической фазы должно быть достаточно долгим, 3) должны существовать возможности для морфологической верификации заболевания, 4) методы обследования должны быть приемлемы для населения (доступны, чувствительны и специфичны, не должны давать осложнений), 4) необходима общепринятая стратегия лечения выявленных больных, 5) лечение выявленного заболевания должно быть эффективным, 6) затраты на скрининг больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национального здравоохранения.

К сожалению, предлагаемые скрининговые программы для выявления рака яичников не отвечают большинству требований, сформулированных экспертами ВОЗ к рутинным скринингам в онкологии. Во-первых, до настоящего времени не разрешены вопросы патогенеза заболевания, а именно, остается, неясным вопрос прогрессии доброкачественной кисты яичника в пограничную, а той, в свою очередь, в инвазивную карциному. Во-вторых, предлагаемые диагностические тесты не являются строго специфичными для выявления рака яичника, особенно на ранних стадиях, т. к. дают высокий процент ложноположительных результатов. В-третьих, окончательно не определена лечебная тактика при различной степени распространения опухолевого процесса, а результаты лечения рака яичников остаются неудовлетворительными.

Главной из трех перечисленных причин, по которым ни один вариант скрининга не может быть рекомендован для диагностики рака яичников, остается недостаточная чувствительность и специфичность трех основных диагностических методов: пальпации, влагалищного ультразвукового исследования малого таза и определения концентрации СА-125 в крови. Скрининг с использованием этих методов не позволяет поставить окончательный диагноз, однако помогает выявить пациенток с потенциально высоким риском в отношении рака яичников. Если при скрининге возникает подозрение, то для постановки окончательного диагноза необходима хирургическая процедура, а именно лапароскопия или лапаротомия.

Хотя пальпация (ректо-вагинальная) остается рутинной процедурой в диагностике рака яичника, она не может быть признана эффективной в современных скрининговых программах с целью выявления доклиниче-ских стадий заболевания. Основной акцент в предлагаемых скринингах делается на определение опухолевого маркера и трансвлагалищное ультразвуковое исследование. В то же время, помимо случая с раком яичников, подъем уровня СА-125, как уже отмечалось, может быть связан с циррозом, панкреатитом, эндометриозом, миомой матки, доброкачественными кистами яичников. В популяционном исследовании в Швеции [31] при ежегодном обследовании 5550 женщин старше 40 лет у 175 были зафиксированы подъемы СА-125 выше 35 Е/мл, что потребовало в последующем динамического определения СА-125 один раз в 3 мес. и трансабдоминального ультразвукового исследования один раз в 6 мес. У шести женщин был выявлен рак яичников. Трансвлагалищное исследование является более специфичным в скрининге рака яичников, что подтверждается данными обследования 3000 женщин постменопаузального возраста в США [20]. Для уменьшения числа ложноположительных результатов продолжается изучение возможностей одновременной цветной допплерометрии, позволяющей оценить состояние кровотока яичников, но ценность этого метода в крупномасштабных скринингах еще остается неясной. В популяционном исследовании в Англии [41] 22000 женщин-волонтеров (с исключением наследственного анамнеза) участвовали в скрининге, включавшем определение СА-125, в случае повышения которого выше 30 Е/мл проводилось ультразвуковое обследование. Женщины, у которых при этом методом эхографии выявлялись изменения в яичниках, подвергались лапаротомии. У 11 из них был выявлен рак яичников, но 8 пациенток уже имели III или IV стадии заболевания. Мета-анализ нескольких неконтролируемых скрининговых программ, включивших обследование более 36 000 женщин, показал, что из 29 случаев выявленного в ходе скрининга рака яичников только у 12 больных была I стадия. Несмотря на предпринятый скрининг, для 17 больных раком яичников прогноз заболевания будет крайне неблагоприятным независимо от методов лечения. В настоящее время в США для оценки эффективности скрининга в целях раннего выявления рака яичников Национальный раковый институт проводит проспективное рандомизированное исследование, в котором будут сопоставлены результаты стандартного обследования с ежегодным определением СА-125 и трансвлагалищным ультразвуковым исследованием. Исследование запланировано на 10 лет с обследованием 76 000 женщин в возрасте от 60 до 74 лет. Европейское международное исследование с координационным центром в Лондоне запланировало рандомизированное исследование, в котором будут сравниваться результаты скрининга, включающего трансвлагалищное ультразвуковое исследование с последующей допплерометрией и определением СА-125, со стандартным клиническим обследованием. В исследование будут включены 120 000 женщин постменопаузального возраста [43].

В связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью имеющихся методов в диагностике рака яичников в настоящее время эксперты ВОЗ до завершения проспективных рандомизированных исследований не рекомендуют проводить скрининг всего населения из-за его низкой эффективности. Решение принято на основании того, что часто наблюдаемые ложноположительные результаты ведут к ненужному дорогостоящему обследованию и лапаротомиям, которые могут стать причиной осложнений даже с летальным исходом. Незначительное число выявляемых больных с заболеванием на ранних стадиях не может перевесить возможного риска осложнений и стоимости данных скринингов. Исключение могут составить пациентки с наследственным семейным синдромом. В настоящее время в Великобритании проводятся исследования по оптимальной скрининговой стратегии при наследственном раке яичника. В исследование продолжительностью 5 лет планируется включить 3000 женщин в возрасте 25-64 года с умеренным риском возникновения рака яичников (см. табл. 1), которым рекомендуется ежегодное обследование с выполнением трансвлагалищного ультразвукового исследования и определением СА-125. Помимо предлагаемой скрининговой программы для женщин с наследственной предрасположенностью к возникновению рака яичника, в США этим пациенткам рекомендуется профилактическая ова-риэктомия после деторождения или после 35-летнего возраста [10, 22]. Роль овариэктомии у женщин с высоким риском развития наследственного рака яичника в профилактике заболевания остается дискутабельной, т. к. у этих женщин и после овариэктомии риск развития перитонеальной карциномы экстрагонадного происхождения остается высоким [73].